無精子症・
顕微鏡下精子採取手術 Azoospermia

無精子症とは

精液中に精子が全くいない状態のことを無精子症と言います。精液が多くでていても精子が全くいなければ自然妊娠することがありません。男性諸氏の中には「精液があるから大丈夫」とか「精液がきちんとでているから精子は問題ない」など大きな勘違いをしている方が少なくありません。精液があっても精子は全く別物の問題です。したがって必ず精液検査を行い無精子症であることはきちんと精査する必要があります。
北村クリニックでは、精液検査所見が悪い症例については基本的には複数回の精液検査を行い、診断の正確性をアップさせることを重要視しており患者さんにも最低でも二回目の精液検査を推奨しています。無精子症と確実に診断するには最低でも二度精液検査をしておくことが望ましいです。
また、採取した精液の遠心分離した濃縮細胞成分も、詳細に顕微鏡検診して、さらに病理の専門医師にも確認検査を依頼して、精液中のかなり徹底した細胞分析を行い、本当に「無」精子なのか突き止めることもよく行っています。
実は、精液がでないことや射精ができないことを無精子と勘違いしている人も少なくありませんが、このように精液がきちんと出ていても精子がその中に全くない状態を「無精子症」と呼ぶことを覚えておいてください。精液が出ないという現象は、射精障害の一部の症状なので、無精子症とは別の疾患概念になります。射精障害については別部で詳細に説明してあります。ここでは無精子症について述べていきたいと思います。

無精子症の種類について

無精子症には二種類のタイプがあります。精子が産生されていても体外に出て来ることができない状態である閉塞性無精子症と、精子を作る働き自体が障害されている非閉塞性無精子症です。

前者の閉塞性無精子症の原因疾患として

1. 精巣上体炎の後遺症（精子の通過経路である精巣上体が閉塞して精子が体外に出て来られなくなります）
2. 精管の欠損症（左右の精管が両側欠損すれば精子の通路がありません）
3. 精管の切断後（幼少時の鼠径ヘルニア手術や精巣の手術などの合併症で時々見かけます）
4. 原因不明の精路閉塞

などがあります。この場合基本的には成熟した精子がどこかに詰まっている場合が多いのでその部位から精子を採取することで、顕微授精が可能です。したがって閉塞性の無精子症でも精子採取と顕微授精での妊娠実現は可能であります。また詰まっている精管、精巣上体などの閉塞部をバイパスして顕微鏡下に再吻合する手術も行われる場合があります。
精管精管吻合手術、精巣上体精管吻合手術などの非常に細かい作業の必要な吻合手術がありますが、私自身もいずれも手術を行ってきましたが、現在ではこれらの顕微鏡下の吻合形成手術に習熟した泌尿器科医師は減ってきている印象です。
手術成績としては、吻合手術を行っても精子の通過が高確率で改善するとは言えないので、これら手術と同時に、精子採取と顕微授精とを組み合わせて行うことも多いです。閉塞性無精子症の症例では、精巣内などから、成熟した精子の採取についてはその手術成功率は非常に高いと言えほぼ100％近くであると考えても良いと思います。
そして無精子症で治療の大変に治療のむつかしい症例が、後者の非閉塞性無精子症であります。無精子症の中でも、この非閉塞性無精子症が、実子実現の困難な例がある無精子症なのです。これらの非閉塞性無精子症の場合は、先天的か、あるいは後天的に精子を作る力が低下・消失してしまうことから精子が精液中にゼロになってしまうことを言います。しかしこれら非閉塞性無精子症でも、詳しく見ると、全く精子形成が精巣内部でなされていない場合もあれば、ごくごくわずかに精巣内部で精子形成はあるが、精液中に精子出現するほどの精子数を産生できていない場合の二つにさらに細分されます。そしてこのごくごくわずかの精子形成が、顕微鏡下の精巣内精子採取をする狙いの場所となるわけであり、その精子形成場所からごく少数でも精子を採取することが不可能ではない症例もあるということです。

先天的な問題として、特発性の造精機能障害、クラインフェルター症候群などの染色体異常、などがあります。各種の遺伝子異常が原因となります。 後者の後天的な要因としては、抗がん剤加療による後遺症、ムンプス精巣炎（おたふくかぜの精巣炎症のこと）の後遺症、下垂体など内分泌器官の障害や放射線治療などの後遺症などがあります。内分泌障害の場合には、ホルモン補充などにより、あるいはホルモン異常の原疾患の治療にて、無精子症が治癒すること、すなわち精子形成が復活することも少なくありません。
このような非閉塞性無精子症の場合、精液中には精子が全くいないと確かに判定されていますが、顕微鏡下の精巣内精子採取手術、マイクロテセ、microdissection Testicular Sperm Extraction MD-TESE と言われる手術にて、精巣の内部から、ごくごくわずかに精巣組織の中で産生されている精子を採取することに成功すれば、顕微授精ができるチャンスが生まれます。

したがって、このような非閉塞性無精子症の症例でもお子様を諦める前に、是非とも顕微鏡下の精子採取手術を検討していただきたいと思います。しかし、非閉塞性無精子症からの、顕微授精可能な成熟精子採取成功率は、決して高い確率とは言えません。おおむね30～40％程度の成功率と言われています。顕微鏡下精巣内精子採取を選択することは可能ですが、非常に高い成功率を期待することは、正しいとは言えないのは現時点での実情と思われます。

顕微鏡下精巣内精子採取手術

この手術は、前の章でも述べてきましたが、精巣内部に僅かに生み出されている精子を探し出してくる手術であり、無精子症の症例に、実子実現のチャンスを作る大切な手術になります。全身麻酔や脊椎麻酔にて顕微鏡下精巣内精子採取手術を行っている施設も多くありますが、当院では局所麻酔、および、精索ブロック麻酔、鎮静薬注射の併用にてこの手術を行っております。全身麻酔のメリットはじっくり時間をかけて精子採取ができることでありますが、デメリットは全身麻酔に伴う合併症などであると言えます。また当院の様に局所麻酔とブロック麻酔などで行っている場合、メリットは日帰りができて麻酔処置に伴うリスクが少ないことですが、デメリットは長時間の精子採取探索時間が取れないことであります。各々が自分の良いと思う麻酔方法や医療機関で手術を受けることが肝要であると言えます。

手術自体は陰嚢部分の小さい切開手術創部で手術は可能です。技術的には、それほど難易度の高い手術とは言えないと思いますが、精細管の判別、精子のいそうな精細管を見出すことについては経験が必要になると思います。局所麻酔とブロック麻酔で行うには痛みのケアが大変重要になりある程度手術手技の除痛のポイントを押さえないとむつかしいと言えます。

北村クリニックにおいては、一部の症例においては手術方法について、痛みの軽減と苦痛除去のために少し工夫をしています。通常、顕微鏡下精巣内精子採取手術においては精巣を丸ごと陰嚢の外に引っ張り出す脱転と言われる作業をしますが、脱転作業無しで、皮膚と皮下組織を小切開で大きく広げウインドウ状態にして、精巣白膜をそこから覗き込んで、精巣を切開して顕微鏡下に精細管観察とサンプリング作業を行うことにしています。非脱転法でのマイクロTESE（顕微鏡下精巣内精子採取）をこのように一部症例で採用しており目覚ましく術後の疼痛が改善しています。しかし、精子が見つからない場合には精巣の切開も延長していき通常手術での精巣を脱転する方向になっていきます。

この場合はやはり精巣の痛み、陰嚢から鼠径部へのなんとも言えない鈍痛がしばらく生じることはほぼ全例に認められます。手術の実際については、精巣の内部の精細管という精子が生まれる組織を観察して精子が産生されていそうな精細管をよく観察（この精細管確認には経験が必要）細かくサンプリングして採取組織の培養液懸濁物からすぐさまその場において培養士の顕微鏡チェックを受けながら精子の探索を進めていきます。精子をその場で確認できれば、そのサンプル回収した場所の精細管組織をもう少し追加で回収して手術を終了する方向で閉創にかかります。

また、採取できた精子においては、すぐに凍結保存することにする施設も少なくないのですが、当院では、提携婦人科医療機関の協力を得て、基本的には同時期に採卵できるようにセッティングして、採取成功した精子を凍結すること無しでそのまま顕微授精をフレッシュな状態で行います。これは、できるだけ受精率が上がるようにするために行っていることです。デメリットは、もし精子採取不成功な場合、採卵に向けての準備が無駄に終わる可能性があるということです。
このように、非閉塞性無精子症の症例にとっても顕微鏡下精巣内精子採取手術は非常に有効な手段でありますが、全例で精子が見つかるわけではない事実、また精子採取成功率が決して高率ではないこと、仮に精子採取成功しても、受精と妊娠までハードルがあることなども肝に銘じておく必要があります。
そして一部の症例においては術後に男性ホルモン低下が起こる可能性があること、などは覚えておくべき重要な点であります。しかし非閉塞性無精子症の方が実子実現を望むのであれば、現時点では極めて重要な選択肢となる手段であります。またどのような疾患の方であっても実子を求めることは多くの人が望む自然な欲求であると思います。
無精子症と言われても、いろいろ手段を検討して簡単にはあきらめずに顕微鏡下の精巣内精子採取なども考慮して実子実現のチャンスをつかむことも是非頭においてください。
むつかしい非閉塞性無精子症の治療において、不成功な結果であったとしても、その際のメンタルケアなども大変重要になってまいります。どのような結果になったとしても、でき得る限り、患者さんの幸福と健康のために、当院は尽力していきたいといつも思っています。

精巣内精子採取手術の
術後の問題

ここで見落としてはいけないのは、精子が採取できず顕微授精も出来なかった症例の場合の問題だと思います。つまり精子採取ができなかった場合のこともしっかり想定しておくことが大切だということです。再度、精子採取に挑戦することは、可能ではありますが、決して確率が高い成功率が待っているとはなかなか言えないのが現状です。手術を複数回やれば精巣のダメージが大きく男性ホルモン低下症になるリスクは上がっていきます。

やみくもに再挑戦するのではなく、詳しい遺伝子検査、無精子症感染の遺伝子検査を術前にやっていないのであれば（無精子症症例全員すべてに初診時から遺伝子検査まで強制的に行うことは当院ではしておりませんが、多くの方は実施されます）是非とも行って、精子採取の成功率の評価をきちんと行うことが欠かせないと思います。そして一回目不成功であってもその際の精巣組織の病理検査などをじっくり検討して、本当に再挑戦しても意味があるか、熟慮すべきであると思います。
また男性ホルモン低下の有無についての経過観察、精神的なショックもあると思いますのでいろんな意味でのサポート、ケアが必要であると考えます。このように無精子症症例の実子実現については、不成功に終わることも少なくありません。ただただ精子採取の手術のみをすればいいということではないと思います。

人生の選択肢は多様であってもよいと私は考えています。時として、不妊治療は長年取り組む人によっては、非常に狭い視野になって盲目的に辛い治療を継続して時間を費用と精神力だけが弱る人も多いものです。
当院が、そして私が、大切に思うのは個々の人間全員の命も人生も貴重で尊いものであるということです。不妊治療が成功しなくても何らその人の尊厳が損なわれるものではありません。個々人の尊厳を尊重し、各々の人生をいかに生き生きしたものにするか追求していきます。あらゆる治療においてはまず100％の成功率を目指して当院スタッフ一同最大限の努力をします。しかし、その現時点の医療の生殖医療技術でも妊娠が叶わぬ人もいます。 当院には結果不成功であってもその後も夫婦で仲良く通院してくださる方々もとても多いです。
無精子症の不妊治療については技術的な問題だけではなくこのような人生観にもかかわる重大な問題があるのも大切な事実として知っていただきたいと思います。
成功不成功に関わらず、北村クリニックに来院していただき受診してくださった皆様とはかけがえのないご縁であると考えています。どのような状況になろうとも最大限の支援を我々は喜んで行います。